Живое Прикосновение

Родовая травма - понятие и диагностика

 

... На консультации у Володи девочка 5 лет, очаровательное существо с огромными глазами, подвижная, как ртуть.


Её мама рассказывает нам печальную историю походов по врачам: с раннего детства ребенок страдает тяжелейшими отитами.


Смотрим на девочку: она бегает на цыпочках, ей так комфортнее, чем на полной стопе, хотя ходит нормально.


При пальпации в области шеи и плеч четкое напряжение мышц слева. "С высокой долей вероятности – родовая травма", - говорит Володя...


Сколько таких родителей и детей прошло перед нашими глазами – не сосчитать.


Многообразие симптомов, когда-то едва уловимых, когда-то очень тяжелых; чуть меньшее многообразие диагнозов – "энцефалопатия", "внутричерепная гипертензия", "дисплазия тазобедренного сустава", "синдром гиперактивности".


Растерянные мамы и папы, которые абсолютно не понимают, что же не так с их чадом, и что им с этим делать?


Раз за разом Володя консультировал, правил, показывал элементы массажа, гимнастики.


В итоге мы решили делать семинар для родителей, дети которых страдают от последствий родовой травмы.


Но, прежде всего, неплохо бы разобраться с термином. Что мы понимаем под "родовой травмой"? Как на это смотрят врачи? С чем конкретно сталкиваются родители? И что с этим делать?


* * *

Родовая травма новорождённых — патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций.


Факторами, предрасполагающими к развитию родовой травмы, являются...

неправильное положение плода,

несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз),

особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия),

недоношенность, переношенность, длительность акта родов (как стремительные, или быстрые, так и затяжные роды).


Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора и другое.


Выделяют следующие виды родовых травм...


1. Родовые повреждения центральной нервной системы.


К ним относят внутричерепные кровоизлияния.


Типичными клиническими проявлениями внутричерепных кровоизлияний являются вегетативно-висцеральные, псевдобульбарные (с нарушением основных жизненных функций – дыхания, сердечной деятельности) и двигательные расстройства, нарушения терморегуляции и метаболизма, судороги.


Присоединение соматической и инфекционной патологии ухудшает течение и прогноз внутричерепных кровоизлияний.


Кроме кровоизлияний, может быть и ишемическая гипоксия головного мозга, например, при обвитии пуповины.


Как правило, выраженные повреждения головного мозга проявляются рано и яркой симптоматикой, повреждения выявляются инструментальными методами диагностики.


При небольшом поражении происходит быстрая компенсация состояния, т. к. мозг новорожденного – очень пластичный орган, связи только формируются и легко образуются параллельные пути передачи нервных импульсов в обход пораженного участка.


2. Спинальная травма, по мнению многих ученых, возникает чаще внутричерепной.


Причиной её является формирование увеличения расстояния между основанием черепа и плечиков при тракциях (вытягивании) за голову при фиксированных плечиках и наоборот (в случаях тазового предлежания), а так же при чрезмерных ротациях (поворотах).


И... применение в родах ручных пособий, щипцов и вакуум-экстрактора.


К родовой травме спинного мозга относят кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки, в эпидуральную клетчатку при надрыве или повышенной проницаемости сосудов, частичный или полный разрыв спинного мозга.


Повреждение спинного мозга проявляется яркой клинической картиной в виде параличей и парезов в зависимости от уровня повреждения.


3. Родовые повреждения костно-суставной системы.


К ним относят спинальные травмы позвоночника (подвывихи и дислокация суставов 1 и 2 шейных позвонков, перелом поперечного отростка и шейных позвонков, повреждения межпозвоночных дисков). Эти повреждения в дальнейшем будут нас особо интересовать.


Могут быть переломы ключицы, плечевой и бедренной кости, травматический эпифизиолиз плечевой кости.


4. Родовые повреждения мягких тканей в виде небольших ссадин, повреждений и кровоизлияний.


Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к так называемой "кривошее".


5. Родовая травма органов брюшной полости. Наиболее часто повреждается печень, надпочечники и селезенка.


Клиническая картина обусловлена нарушением функции поврежденного органа и постгеморрагической анемией.


Сегодня мы не будем говорить о тяжелых повреждениях головного и спинного мозга, явных вывихах и переломах и повреждении внутренних органов.


Как правило, там диагноз очевиден практически сразу и требует немедленного медицинского вмешательства, а часто и реанимационных мероприятий.


В одной из статей я обязательно коснусь темы реабилитации детей после тяжелых повреждений нервной системы.


Значительно чаще приходится сталкиваться с менее очевидными повреждениями и смазанной клинической картиной.


Давайте посмотрим, с чем обращаются к Владимиру Брюханову родители, чаще всего.


Если ребенок до 1 года, то они могут сталкиваться со следующими проблемами:

нарушения сна ребенка – плохо засыпает, часто просыпается, при этом явно выраженное беспокойство; наоборот, слишком много спит, неактивен;

"ленивый сосун" - ребенок сосет грудь слабо, часто прерывается, высасывает недостаточно молока;

частые срыгивания;

обильное слюнотечение;

запрокидывание головки;

отставание в физическом развитии...

Это отставание выражается в том, что ребёнок плохо держит головку, не переворачивается самостоятельно на живот.


И в том, что наблюдается отклонение по времени от среднестатистической нормы начала сидения, вставания на ножки, ходьбы.


Сразу же оговорюсь, что эти нормы очень условны, и каждый ребенок индивидуален.


У детей после года наблюдается:

энурез;

нарушения осанки, сколиоз;

отставание в речевом развитии;

плохо удерживает внимание;

частые респираторные заболевания;

ранние функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.


При этом в наличии, как правило, пухлая медицинская карта с целым списком диагнозов.


Что же пишут врачи (как правило, это диагнозы от неврологов)?


Тут встречается масса аббревиатур, абсолютно неясных родителям. Вот несколько примеров.


ПЭП (перинатальная энцефалопатия) – т. е. некая патология головного мозга, которая возникла непосредственно перед, во время или сразу после родов.


В международной классификации заболеваний нет такого диагноза!


И не удивительно: он не несет в себе информации ни об этиологии, ни о патогенезе, ни даже о симптоматике заболевания.


Этого же поля ягода понятие "минимальная мозговая дисфункция (ММД)" - т. е. что-то не так, но точно мы описать не в состоянии.


Этот "диагноз" чаще ставят после года при поведенческих и психологических нарушениях.


Другая группа – это диагнозы, описывающие различные синдромы (т. е. совокупность симптомов).


Сюда можно отнести внутричерепную гипертензию (ВЧГ), гипертензивно-гидроцефальный синдром (ГГС)


Причем часто идёт гипердиагностика, т. к. учитываются 1-2 симптома, которые не рассматриваются в динамике, и без учета дополнительных исследований.


Также часто встречаются диагнозы "синдром мышечной дистонии (СМД)", "синдром гипервозбудимости".


И во всем этом, на наш взгляд, две проблемы.


Первое: упомянутая выше гипердиагностика из-за отсутствия наблюдения за симптомами в динамике и постановка диагноза на основе очень ограниченного набора симптомов.


А ведь определенные явления могут быть формой адаптации организма ребенка или реакцией на факторы внешней среды.


Особенно же это касается таких "виртуальных" диагнозов, как ПЭП и ММД.


А ведь лечение при них назначается отнюдь не виртуальное, причем зачастую медикаментозное.


Второе: диагнозы эти в основном основаны на симтомах. Т. к. симптомы неврологические, то как-то автоматически считается, что проблема в головном мозге.


И лечение назначается соответствующее: препараты, направленные на улучшение мозгового кровообращения, противосудорожные, транквилизаторы, мочегонные.


И все это ребенку до года!


А теперь давайте посмотрим на статистику.


Исследования, проведенные по этой вредной науке, говорят о том, что повреждения головного мозга встречаются у 4% новорожденных (а диагноз ПЭП ставят каждому второму новорожденному).


А повреждение (в первую очередь подвывих и надрыв связок) шейного отдела позвоночника встречается у крупных плодов - 72%, при тазовом предлежании - 65%, при головном предлежании - 17% (даже если не применялись акушерские пособия, и не проводилось кесарево сечение).


По некоторым данным, при операции кесарева сечения такое повреждение наблюдается у 70% новорожденных (Ефимов А. П., врач травматолог-ортопед-нейровертебролог, профессор, автор книги "Семейная реабилитация детей с заболеваниями нервной системы").


Вследствие этой травмы развивается патологический комплекс:

нестабильность шейных позвонков ведет к компенсаторному напряжению мышц шеи;

длительный спазм приводит к их дегенеративному изменению;

нарушаются функции нервно-сосудистых пучков, в частности, ухудшается кровоток по позвоночным артериям (а это, в свою очередь, ведет к гипоксии мозжечка и ствола мозга).


Также нарушается отток по венозной и лимфатической сети, что ведет к повышению внутричерепного давления.


Профессор А. П. Ефимов описывает ряд симптомов, которые позволяют заподозрить родовую травму. Та же кривошея, не исправленная вовремя, ведет к подобным нарушениям.


При этом диагноз "подвывих 1-2 шейных позвонков" мы видим крайне редко.


Нас это не очень удивляет: ведь данная патология чаще всего является следствием распространенного в наших роддомах "активного ведения родов".


Однако, установление первопричины симптомов является необходимостью для адекватного лечения.


Иначе это лечение будет чисто симптоматическим, а то и вовсе неадекватным.


Впрочем, лечение последствий родовых травм – это тема наших следующих статей.


Ольга Лукановская и Владимир Брюханов


возвратится к началу страницы

Мобильная версия